Naudan kokema hermovauriokipu voi olla erittäin voimakasta ja aiheuttaa kovaa kärsimystä. Monet erilaiset vammat ja sairaudet voivat johtaa hermovauriokipuun ja usein potilaan kipu kestää pitkään. Nautojen hermovauriokivun hoitaminen on vielä hyvin vaikeaa. Siksi sen tunnistaminen ja ennaltaehkäisy on tärkeää.
Lääketieteessä korostetaan nykyään yhä enemmän kivun eri mekanismeja kivun hoitamisen lähtökohtana. Samoin myös eläinlääketieteessä kiinnitetään jatkuvasti yhä enemmän huomiota potilaan kivun eri syntymekanismeihin.
Eläimille ja ihmisille kipua aiheutuu kolmella eri mekanismilla. Hermoston vauriot aiheuttavat hermovauriokipua eli neuropaattista kipua ja muiden kudosten vauriot kudosvauriokipua. Eläimen kipua aistivan järjestelmän toiminnan muutoksista johtuvaa kipua taas kutsutaan toiminnalliseksi eli nosiplastiseksi kivuksi.
Eläimen ja ihmisen kivun hoitamiseen vaikuttaa paljon se, millä näistä kolmesta eri mekanismista kipu syntyy. Siksi kivun eri tyyppien tunnistaminen on hyvin tärkeää. Usein potilas myös kärsii kahdesta tai kaikista kolmesta kivusta yhtä aikaa, sillä etenkin kivun jatkuessa pitkään sekä kudosvauriokipuun että hermovauriokipuun liittyy myös toiminnallista kipua.
Kivun eri mekanismit
Kudosvauriokipu, hermovauriokipu sekä toiminnallinen kipu ja niiden hoitaminen eroavat toisistaan monella eri tavalla. Kudosvauriokipu aiheutuu siis nimensä mukaisesti naudan kudosten (paitsi hermoston), vaurioista ja tulehdusreaktiosta sekä siihen liittyvistä erilaisista tulehduksen välittäjäaineista. Esimerkiksi haavan, palovamman, luunmurtuman, lihasrevähtymän tai utaretulehduksen seurauksena syntyvä kudostuho aiheuttaa kudosvauriokipua.
Hermovauriokipu puolestaan aiheutuu hermoston vammoista ja tulehduksista eli siis hermoihin kohdistuvista rakenteellisista vaurioista. Tällaisia voivat olla esimerkiksi selkäydinhermon jääminen puristuksiin selkänikaman vaurioituessa, raajan hermon katkeaminen loukkaantumisen seurauksena tai hermon painevamma vasikan juututtua lehmän synnytyskanavaan. Joskus myös toimenpiteet, kuten nupoutus ja kastraatio, voivat vaurioittaa hermoja.
Lisäksi erilaisiin sairauksiin, kuten vatsa- ja rintaonteloon tulehduksen seurauksena muodostuneisiin paiseisiin sekä kasvainsairauksiin voi liittyä erilaisia hermojen vaurioita massojen painaessa niitä. Pitkälle edenneessä nivelrikossa niveltä hermottavat hermot voivat vaurioitua ja siksi myös tähän sairauteen voi liittyä hermovauriokipua.
Kudosvauriokivun ja hermovauriokivun lisäksi eläimen kipu voi johtua elimistön kipua aistivan järjestelmän toiminnan muutoksista. Tätä kivun kolmatta mekanismia kutsutaankin toiminnalliseksi kivuksi. Siinä eläimen elimistön kipuaistimusta voimistavat tekijät toimivat aiempaa tehokkaammin ja toisaalta kivun kokemista hillitsevät mekanismit toimivat normaalia huonommin. Esimerkiksi kivun kokemiseen liittyvien aivoalueiden aktiivisuus ja niiden väliset yhteydet voivat olla lisääntyneet toiminnallista kipua sairastavilla potilailla. Samoin selkäytimen kipuviestin kuljetusta kipuradassa helpottavien välittäjäaineiden pitoisuudet voivat kipupotilaalla olla koholla. Toiminnalliseen kipuun liittyy myös negatiivisia tunnetiloja, univaikeuksia sekä esimerkiksi ongelmia kognitiivisissa toiminnoissa, kuten muistissa, oppimisessa ja ongelmanratkaisukyvyssä.
Toiminnallista kipua ja sen hoitamista on tutkittu eläimillä vasta hyvin vähän, mutta tieto karttuu koko ajan. Tiedetään esimerkiksi, että etenkin varhain elämässä koettu kipu ja stressi voivat altistaa toiminnalliselle kivulle ja kivulle herkistymiselle myöhemmin elämässä muuttamalla kipuviestiä kuljettavan järjestelmän toimintaa selkäytimen alueella. Lampailla tästä tiedetään enemmän kuin naudoilla. Englantilainen tutkimusryhmä tutki elämän ensimmäisellä viikolla suoritetun hännäntypistyksen vaikutusta uuhien ensimmäisen karitsoinnin aiheuttamaan kipuun. Uuhet, joiden häntä oli typistetty, kokivat kahden vuoden iässä voimakkaampaa synnytyskipua kuin uuhet, jotka eivät olleet kokeneet kipua vastasyntyneenä.
Useaa kipua yhtä aikaa
Usein toiminnallinen kipu aiheutuu pitkään jatkuneesta kiputilasta ja sitä on usein samaan aikaan kuin kudosvaurio- ja hermovauriokipua. Näin voi olla esimerkiksi pitkään ontuvilla lehmillä. Mutta voi käydä myös niin, että jokin kudosvauriokipua aiheuttanut vamma, esimerkiksi nupoutusjälki tai kastraatiohaava, paranee ja eläin kokee silti voimakasta kipua. Tällöin kyseessä on suurella todennäköisyydellä toiminnallinen kiputila, vaikka tämän kiputyypin tutkiminen eläimillä on vasta alussa ja vielä kovin vaikeaa.
Ehkä kaikkein tunnetuin esimerkki toiminnallisesta kivusta lääketieteessä on amputoidussa raajassa tuntuva aavesärky. Jalkaterää ei ole, mutta siihen sattuu kovasti. Toiminnallisen kivun lisäksi amputaatiopotilailla on lisäksi usein hermovauriokipua raajan tyngän alueella katkenneiden hermojen vuoksi. Samantyyppistä oireilua on tutkimuksissa kuvattu lehmillä, joiden häntä on typistetty.
Ongelmia naudan kivun tunnistamiseen ja hoitamiseen lisääkin vielä se, että usein samalla potilaalla on monentyyppistä kipua yhtä aikaa. Puhutaan siis sekakivusta, jossa potilaan kipukokemukseen vaikuttaa kaksi tai kolme eri kipumekanismia. Varsinkin voimakas hermovauriokipu aiheuttaa nopeasti muutoksia potilaan hermoston toiminnassa johtaen toiminnallisen kivun syntyyn.
Lisäksi kipu jossakin elimistön osassa usein johtaa kipuun myös jossakin toisaalla. Esimerkiksi kun takajalkaansa hermovauriokivun vuoksi pahasti ontuva lypsylehmä muuttaa kivun seurauksena tapaansa seistä ja liikkua, muutokset kuormituksessa aiheuttavat helposti lihasten, peitinkalvojen ja nivelten kudosvauriokipua eläimen etujaloissa ja selässä.
Kivun eri mekanismit eroavat toisistaan myös sen suhteen, suojaavatko ne elimistöä vai eivät. Ja jos kipu ei suojele, siitä on eläimelle vain haittaa. Kudosvauriokipu on ensisijaisesti elimistöä suojelevaa kipua, sillä se estää lisävaurioita ja voi nopeuttaa vamman paranemista, kun eläin varoo esimerkiksi paranevaa haavaa. Normaalisti kudosvauriokipu onkin suhteessa vaurion suuruuteen ja helpottaa sitä mukaa, kun vamma paranee.
Joskus kudosvauriokivun aiheuttaja, esimerkiksi ontuman aiheuttaja, ei kuitenkaan parane. Silloin kudosvauriokipu voi jatkua pitkään, mutta se on silti suhteessa vaurioon. Sitä vastoin kudosvauriokivusta poiketen hermovauriokivulla on harvoin elimistöä suojaavaa merkitystä. Siitä on siis yleensä eläimelle vain ja ainoastaan haittaa. Kipu kuormittaa elimistöä ilman suojavaikutuksen tuomaa hyötyä. Samoin toiminnallisesta kivusta ei ole elimistölle hyötyä.
Kipu lisää kipua
Kaikkiin kivun eri tyyppeihin liittyy kiinteästi kivulle herkistyminen. Ensisijaisessa kivulle herkistymisessä eli perifeerisessä herkistymisessä itse vaurioituneen kudoksen kynnys aistia kipua on laskenut. Tämä tarkoittaa esimerkiksi vedinpolkeman kohdalla sitä, että tuoreeltaan haavaan saa vielä koskea, mutta kun aikaa hieman kuluu, vamma alkaa aristaa voimakkaasti ja eläin vastustaa sen tutkimista.
Tämä kivun lisääntyminen johtuu tulehduksen välittäjäaineiden, esimerkiksi prostaglandiinien ja bradykiniinin, aiheuttamista paikallisista muutoksista vaurioituneen kudoksen alueella. Tulehduksen välittäjäaineet saavat vaurioituneen kudoksen kipuhermojen reagointikynnyksen laskemaan, jolloin ne välittävät kipuviestiä keskushermostoon aiempaa enemmän. Lisäksi kudoksissa olevat ns. nukkuvat nosiseptorit aktivoituvat tulehduksen välttäjäaineiden vaikutuksesta ja alkavat välittää kipuviestiä. Tämä lisää vaurioalueelta keskushermostoon saapuvaa tietoa vauriosta.
Toissijainen kivulle herkistyminen eli sentraalinen herkistyminen taas alkaa hieman myöhemmin ja tarkoittaa sitä, että jonkin ajan kuluttua vamman saamisesta eläin alkaa aristaa myös vedinhaavan ympärillä olevaa terveen kudoksen aluetta. Tämä kivulle herkistyminen johtuu potilaan keskushermostossa tapahtuvista monimutkaisista muutoksista. Ne johtavat siihen, että kipuviestin on aiempaa helpompaa kulkea kipurataa pitkin aivojen kuorikerrokselle. Samalla tapahtuu erilaisia muutoksia, jotka lisäävät aivojen saamaa kipuviestiä vauriokohdasta ja sen ympäristöstä.
Eläimen keskushermostossa tapahtuvaan kivulle herkistymiseen vaikuttavat mm. kivun voimakkuus, vaurion vakavuus sekä esimerkiksi naudan samaan aikaan kokema stressi tai negatiiviset tunnetilat. Allodynia puolestaan tarkoittaa kivulle herkistymisen muotoa, jossa ärsykkeet, jotka eivät normaalisti aiheuttaisi kipua (kuten kosketus) aistitaan kivuliaina.
Kudosvauriokipuun liittyvä kivulle herkistyminen on tarkoituksenmukaista, sillä se saa eläimen varomaan vahingoittunutta kohtaa ja sen ympäristöä. Sitä kuitenkin halutaan hoitaa ja hillitä, sillä se altistaa potilaan kivun pitkittymiselle ja pitkään jatkuvalle kivulle. Hermovauriokipuun ja toiminnalliseen kipuun liittyvä kivulle herkistyminen taas ei ole tarkoituksenmukaista ja voimistaa kipua sekä heikentää potilaan hyvinvointia huomattavasti. Neuropaattiseen kipuun liittyykin yleensä voimakasta kivulle herkistymistä sekä allodyniaa.
Neuropaattinen ja toiminnallinen kipu naudoilla
Naudoilla on todettu kivulle herkistymisestä ja toiminnallisesta kivusta kertovia muutoksia useissa eri tutkimuksissa sekä lyhytkestoisen kudosvauriokivun että pitkään jatkuvan kivun yhteydessä. Kivulle herkistymisestä kertovaa mekaanisen paineen sietokyvyn laskua on todettu mm. nupoutuksen, utaretulehduksen, ontumisen ja hännän typistämisen yhteydessä. Lisäksi pitkään ontuneilla lehmillä on havaittu toiminnalliseen kipuun liittyvää tulehdusta välittävien aineiden pitoisuuksien kasvua selkäytimen alueella.
Pitkään jatkuva kipu ja kivulle herkistyminen ovat myös tavallisia vasikoiden kuumapolttonupoutuksen jälkeen. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa polttokohtien ihon paranemisen havaittiin kestävän noin 40-70 vuorokautta, minkä ajan paranevat kohdat aristivat kosketusta ja vasikat kokivat kipua aiheuttavat ärsykkeet voimakkaampina kuin tavallisesti. Lisäksi eurooppalaisessa tutkimuksessa todettiin pitkään jatkuvaa kipua ja kivulle herkistymistä 38 prosentilla nupoutetuista vasikoista vielä 105 päivää nupoutuksen jälkeen eli vielä pitkään sen jälkeen, kun polttokohtien kudos oli jo parantunut.
Kuumapolttonupoutuksessa vaurioituu myös hermoja, mutta on vielä epäselvää, kokevatko vasikat myös hermovauriokipua toimenpiteen jälkeen. Sen sijaan aikuisilla lypsylehmillä on todettu hermovauriokivusta kertovaa kivulle herkistymistä, allodyniaa, kylmän sietokyvyn alenemista sekä normaalia alhaisempaa ihon lämpötilaa hännän tyngän alueella noin vuoden iässä kuminauhatekniikalla suoritetun hännäntypistyksen jälkeen. Näitä samoja hermovauriokivusta kertovia muutoksia on myös havaittu vasikoilla, joiden häntä on typistetty.
Vaihtoehtoja hermovauriokivun ja toiminnallisen kivun lievittämiseen on tutkittu naudoilla hyvin vähän. Tulehduskipulääkkeet eivät tepsi näihin kiputiloihin, mutta voivat kyllä vähentää esimerkiksi oireilevaa hermoa painavaa turvotusta. Myös opioidit lievittävät hermovauriokipua varsin arvaamattomasti. On kuitenkin havaittu, että pieneläimillä ja ihmisillä neuropaattista ja toiminnallista kipua lievittävä gabapentiini voi lievittää näitä kiputiloja myös naudoilla. Ikävä kyllä, Euroopassa ei tällä hetkellä ole tuotantoelämille hyväksyttyä lääkeainetta hermovauriokivun tai toiminnallisen kivun hoitoon. Tarvitaan siis pikaisesti lisää tutkimusta siitä, kuinka nautojen neuropaattista ja toiminnallista kipua voidaan hoitaa.
Milloin epäillä hermovauriokipua?
Hermovauriosta johtuvaa kipua on hankalaa tunnistaa ja arvioida eläimillä, sillä se voi ilmetä monella eri tavalla. Emme voi kysyä naudoiltamme, miltä kipu niistä tuntuu ja kuinka voimakasta se on. Kipu on aina yksilöllinen kokemus, johon vaikuttavat hyvin monet erilaiset asiat eläimessä itsessään ja sen ympäristössä. Oireet ovatkin hyvin potilaskohtaisia.
Hermovauriokipua kokevilla ihmisillä kipu voi olla sähköiskumaista kipua, jonka voimakkuus voi vaihdella lievistä sykäyksistä aina aivan sietämättömän kovaan kipuun. Hermovauriokipua voi olla koko ajan eikä sen esiintymiseen tarvita mitään laukaisevaa tekijää. Tai sitten kipu tulee kohtauksittain. Esimerkiksi vyöruusun jälkisäryistä kärsivillä ihmispotilailla suurella osalla kevyt liikkuva ärsyke iholla voi aiheuttaa kivun. Samoin pään alueen vakava kiputila, kolmoishermosärky, voi ihmisillä laueta esimerkiksi kylmästä tuulesta kasvojen iholla.
Hermovauriokivusta kärsivät naudat ovat yleensä erittäin pahasti kivulle herkistyneitä ja voivat siksi reagoida esimerkiksi toimenpiteiden, kuten neulanpiston, aiheuttamaan kipuun hyvin voimakkaasti. Kivulle herkistymisen pahin muoto, allodynia, tarkoittaa sitä, että potilas kokee normaalisti kivuttomat ärsykkeet, kuten kosketuksen, kipuna. Tieteellistä tietoa aiheesta ei ole saatavilla, mutta kokemuksesta tiedämme erittäin pahan utaretulehduksen sairastaneita lehmiä, jotka ovat toivuttuaan reagoineet neulanpistoon hyvin voimakkaasti sekä vastustelleet ihmisen kosketusta. Tässä oireilussa voi olla kysymys juuri kivulle herkistymisestä ja kosketuksen aistimisesta kivuliaana.
Hermovauriokivun lisäksi ihmispotilaat kuvaavat usein myös muita poikkeavia tuntemuksia, kuten tuntopuutoksia, puutumista, pistelyä tai kutinaa. Potilaat voivat esimerkiksi kuvailla, että hermovauriokipuisessa kädessä tai jalassa tuntuu kuin muurahaisia kävelisi iholla. Joskus epämiellyttävät tuntemukset ovat niin voimakkaita, että ne heikentävät potilaan hyvinvointia yhtä paljon tai jopa enemmän kuin itse kipu. Koirilla on myös todettu hermovauriokipuun liittyvän lisääntynyttä herkkyyttä koville äänille ja kylmälle ilmalle.
Nautoja hoitaessaan on huomioitava tarkasti eläinten normaalista poikkeava käytös. Kipu, johon liittyy outoa käyttäytymistä ja lisääntynyttä herkkyyttä tavallisiin arkisiin asioihin voi ainakin osaksi olla hermovauriokipua. Tätä kivun syntymekanismia tulee epäillä myös silloin, kun potilas ei vastaa tulehduskipulääkitykseen toivotulla tavalla. Jos annettu tulehduskipulääke ei yhdessä muun hoidon kanssa helpota kivuliaan naudan oloa, keskustele tilanteesta ja potilaan oireista aina eläinlääkärisi kanssa.
Teksti: Ann-Helena Hokkanen, kuvat: Sanna Lohenoja ja Ann-Helena Hokkanen